様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　糸魚川市長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	（自宅）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	（携帯）

糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金交付申請書

　糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金の交付を申請します。また、地元就職につながる情報提供のためにメールアドレス等を糸魚川市の行政機関で共有し、利用することに同意します。

記
１　交付申請額　　金(ｴ)　　　　　　　　　　円　
　　（算出基礎）
　　　　定期券予定通用期間　　　　月から　　　月まで(ｱ)　　　か月分　
３か月定期券の額を３で除して得た額　（ｲ）　　　　　　　　円
（ｲ）×１／２＝(ｳ)　　　　　　　　円　※千円未満切捨、上限４万円
（ｱ）× (ｳ)　＝(ｴ)　　　　　　　　円　※上限48万円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　申請者、学校等の情報
⑴　 生年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
⑵　 学　年　　　　　　　年生（修業年限　　　年）
⑶　 メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　
⑷　 学校区分（該当するものに○）
大学、専門職大学、大学院、専門職大学院、短期大学、専門職短期大学
専修学校専門課程
⑸　 学　校　名　称　　　　　　　　　　　　学部・学科　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 　 　所在地　　　　　　　都道府県　　　　　　市町村区　　　　　　　　
⑹　学校最寄新幹線駅　　糸魚川駅　⇔　　　　　　　　　　駅

３　その他
　⑴　地元就職の意向の有無（該当するものに〇）　　　有　　・　　無 
　⑵　あなたの地元就職の意向について具体的に記入してください。（就きたい職種、将来像など）
　　

	

４　補助金等の交付先
　　　　金融機関（支店名等）　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）
　　　　口座番号　普通・当座　　　　　　　　　　　
　　　　口座名義（ふりがな）　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）

５　添付書類
　⑴　学生であることを証する書類（学生証等の写しなど）
　⑵　誓約書兼同意書
※　暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。