様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　
糸魚川市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象者　	住所　　
	氏名 　　          　　　　　

糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金概算払請求書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定のあった糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金について、下記のとおり糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金交付要綱第８条の規定により提出します。

記
１　請求額　金　　　　　　　　　　　円　※千円未満切捨
（積算根拠）
　　交付決定額　　　　　　　　　　　円…①
　　9月以前の定期券通用月数　　か月／年度内の定期券予定通用月数　　か月…②　
　　請求額＝①×②＝　　　　　　　　　　円
(1)　交付決定額		(A)　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(2)　交付済額		(B)　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(3)　今回請求額		(C)　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(4)　未交付額		(D)　　(A)-(B)-(C)　　　　　　　 　円	
　
２　請求期間における市内就職関連事業への参加状況　
開催日	事業名	場所	

			
　
３　現段階における地元就職の意向の有無（該当するものに〇）　　　有　　・　　無 
　

（添付書類）
(1)　９月以前に使用した定期券の領収書の写し
(2)　９月以前に使用した定期券の写し