様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日　
糸魚川市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象者　	住所　　
	氏名 　　          　　　　　

糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付決定のあった糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金について、下記のとおり糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金交付要綱第９条の規定により提出します。

記
１　請求額　金(ｵ)　　　　　　　　　　　円　
（算出基礎）
　　　　定期券通用期間　　　　月から　　　月まで(ｱ)　　　か月分
３か月定期券の額を３で除して得た額　（ｲ）　　　　　　　　円
(ｲ) ×１／２＝（ｳ）　　　　　　　　円　※千円未満切捨、上限４万円
（ｱ）×　(ｳ) ＝（ｴ）　　　　　　　　円　※上限48万円
(1)　交付決定額		　　　　　　　　　　　　　　 　　　円	
(2)　交付済額		(A)　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(3)　予定確定額（ｴ）	(B)　　　　　　　　　              円	
(4)　今回請求額（ｵ）	(B)-(A)　　　　　　　　          　円	

２　請求期間における市内就職関連事業への参加状況　
開催日	事業名	場所	

			
　
３　その他（該当するものに〇）
⑴　現段階における地元就職の意向の有無　　　　　　　　　　　有　・　無 

（添付書類）
(1)　使用した定期券の領収書の写し　　
(2)　使用した定期券の写し