様式第３号（第７条関係）

就労証明書

ふりがな	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
氏名	　			
		性別	男・女	
住所	糸魚川市	
採用年月日	年　　月　　日	

就労期間

証明日までの
 　 状況を記載	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日

事業所所在地　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　

　糸魚川市長　　　　様

(記入上の注意)
※この証明書は、対象者が「糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業」の交付に関して証明をお願いするものですから、事実と相違のないように記入してください。