様式第４号（第７条関係）

地元就職に関する申出書

糸魚川市長　　　　　　　　様

　私、　　　　　　　　　　は、下記の理由により地元就職しなかったため、糸魚川市大学生等地元定着促進新幹線通学応援事業補助金交付要綱第７条の規定により申し出ます。

記

　※地元就職しなかった理由を各項目の□にチェックを入れ、必要事項を記入してください。また、該当する理由がない場合には、「その他」にチェックし、地元就職しなかった理由を記入してください。なお、記入内容は目的外に使用しないことを申し添えます。

　□糸魚川市外で就職したため　※翌年４月１日までに地元就職の見込みがない

（就職先を選んだ理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※差し支えなければ転出先の自治体名・事業所を教えてください。

　　（転出先の自治体名：　　　　　都 道 府 県　　　　　　　　区 市 町 村）
　　（就職先の事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　□地元就職を目指したが、希望する就職先に就職できなかったため

　　（今後、就職を希望する事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　□その他

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　年　　月　　日　（大学等を卒業した日：　　　　年　　月　　日）

　　　　　申出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名