帰属承諾書

　本申請にかかる市道　　　　　　　　線の承認工事により構築した道路またはその付属物を構成する別添図示の物件は、工事しゅん工と同時に無償で貴市に帰属することを承諾します。

　令和　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　糸魚川市長　　様