損害賠償責任負担請書

　本申請にかかる市道　　　　　　　　　　線の承認工事の施工にあたって、貴市又は第三者に損害をおよぼしたときは、いっさいの賠償責任を負います。

　令和　　年　　月　　日

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

糸魚川市長　　様