様式第１号（第５条関係）
	　　	年　　月　　日

　糸魚川市長　様

移住サポーター登録申込書

　私は、糸魚川市移住サポーター設置要綱第５条第２項の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

記

登録番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　※この欄は市が記入します。	
住　　　所	〒
	
　ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日	
氏　　　名				
		職　　業		
電話番号
(連絡できる電話番号を記入願います。)	□自宅　　　　　　―　　　　　　―
□携帯　　　　　　―　　　　　　―
□その他　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　　　　　(　　　　　 　　)	
勤 務 先	所在地
名　称	
情報発信
ツール	情報発信ツール　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ＳＮＳアカウント（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アドレス　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
Ｕ・Ｉターン
等の別	□Ｕターン（市外在住期間：　　年から 　　年まで、市外在住地：　 　　　　）
□Ｉターン（出身地等: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他
ＰＲ事項