様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日
糸魚川市花いっぱいまちづくり事業助成申請書

　　　糸魚川市長　様

申請者	団体名
住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　－　　　　　－	
連絡先
(郵便物等の送付先)	〒
糸魚川市　	
	氏名	
	電話番号　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
Ｅ-mail	
実施場所		
花壇等の面積	　　　　　　　　　　　　㎡	活動人数	　　　　　　　人	
活動開始予定日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
希望する物品	□花苗　　　　　　　  □球根　　　	
	□プランター（　　個）□肥料（　　　Kｇ）□看板　 □その他	
活動メンバー	氏　　名	住　　　所	

			

			
			
※実地場所案内図及び実施前の写真を添付すること。