様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

糸魚川市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区（自治会）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　糸魚川市ごみ集積施設設置費等補助金交付申請書

　　ごみ集積施設設置費補助金の交付を受けたいので、糸魚川市ごみ集積施設設置費等補助金交付要綱により、次の関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　円
　　（算出根拠　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　　円）

２　補助事業の完了予定年月日　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
(1)　見積書の写し
(2)　ごみ集積施設の設置の仕様及び寸法が分かる書類（カタログなど）
(3)　設置位置図
(4)　収支予算書
(5)　現在のごみ集積施設の写真（２枚程度）

４　補助金の交付先
　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　（本店・支店）
　　　　　預金種別　普通／当座　　口座番号 　　　　　　　　　　　　
　　　　　口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。

収　支　予　算　書

  収入の部                                          　　　　（ 単位：円）

　　　　区　　　分	
　　　予　算　額
	
　　　説　　　　明	

　市補助金

		

区負担金

	

			

　　　  　計			

支出の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　区　　　分	
　予  算  額　
	　
説　 　　明	

　ごみ集積箱			

　　 　 　計