様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　糸魚川市長　　　　様

区(自治会)　　　

氏名　　　　　　　　　　　

糸魚川市ごみ集積施設設置費等補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で補助金等の交付決定のあった補助事業が完了したので、糸魚川市ごみ集積施設設置費等補助金交付要綱により次のとおり報告します。

記

1　補助事業の名称　　　ごみ集積施設設置費等補助
2　補助金等の決定額　　　　　金　　　　　　　　　円
3　補助事業等の対象事業費　　金　　　　　　　　　円
4　補助事業等の完了年月日　　　　　年　　月　　日
5　添付書類
　 (1)　領収書の写し
　 (2)　設置を行ったごみ集積施設の写真
　 (3)　収支決算書

収　支　決　算　書

収入の部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 

　　区　　　分	
　予　算　額	
　決　算　額	
　増　減
	
　　説　　明	

　市補助金

				

			

					

　　　　計					

支出の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　区　　　分	
　予 算 額　	
　決 算 額	　
増　減	
　　説　　明	

					

　　　　計