令和　　年　　月　　日
　糸魚川市長　　　様
住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

補助金等交付申請書

糸魚川市危険空き家除却支援補助金の交付を受けたいので、糸魚川市補助金等交付規則の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　同上算出基礎
2　消費税仕入控除税額の取扱い
　⑴　課税事業者となっており、消費税仕入控除税額が確定しているため、補助事業に要する経費から消費税仕入控除税額を減額した。
　⑵　課税事業者となっていないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑶　消費税仕入控除税額が確定していないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○を付けること。
3　補助事業等の名称　糸魚川市危険空き家除却支援補助金
4　補助事業等の目的及び内容　危険空き家の除却による周辺環境の向上
5　補助事業等の完了予定年月日　　令和　　　年　　　月　　　日
6　添付書類
　⑴ 事業計画書　⑵ 収支予算書　⑶ 工事見積書　⑷ 登記事項証明書（未登記の
場合は固定資産税課税台帳の写し） ⑸ その他市長が必要と認めるもの
7　補助金等の交付先
　　　　金融機関　　
　　　　口座番号　　

※　暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。

　　　　口座名義