様式第１号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日　
糸魚川市長　　様

申請者	住　　所	
	
	フリガナ		
	氏　　名		
	電話番号		

糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金交付申請書兼同意書

雪おろし安全対策の実施に当たり補助金の交付を受けたいので、糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。

記

対象住宅等
の所在地	□　申請者住所と同じ。
□　申請者住所と異なる。（糸魚川市　　　　　　　　　　　　　　）	
対象工事費	
　　　　　　　　　　　　　円		
交付申請額	
　　　　　　　　　　　　　円	対象工事費の２分の１で、
上限10万円（1,000円未満切捨て）	
予定工事期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
	所在地		
施工業者	名称		
	電話番号		
	□　命綱固定アンカー設置	
工事内容	□　転落防止柵設置	
	□　固定式昇降用はしご設置（はしご設置のみの場合は対象外）	

次の事項について同意し、誓約事項に誤りがないことを誓います。
本人同意事項及び誓約事項確認欄	□　私は、この申請に当たり、当該事業の所管課職員が住民基本台帳、市税の納付状況、固定資産税課税台帳、他の補助制度の利用状況について調査を行うことに同意します。

□　市税等の滞納はありません。市に関する全ての債権において滞納があった場合、補助金の交付を受けられないことを了承します。

□　私は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。

□　本工事は、市若しくは公的機関が行う他の補助金又は火災、自然災害等による保険給付金等の対象となっていません。

□　本補助金の交付決定を受けて実施した工事について、固定資産税及び都市計画税の課税の参考とするため、その情報を所管課に提供され、必要あれば現地調査されることに同意します。	

添付書類	□　工事見積書の写し
□　施工予定箇所の写真
□　施工予定箇所の図面等
□　施工予定場所の位置図　※地図等
□　誓約書（糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金交付要綱第３条第２項の規定による補助対象者に限る。）	

補助金振込先口座	金融機関名		
	支店名		
	口座種別	　普通　　・　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
　※申請者本人名義の口座を記載してください。