様式第８号（第11条関係）

令和　　年　　月　　日

糸魚川市長　　様

申請者	住　　所	
	
	フリガナ		
	氏　　名		
	電話番号		

糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日付け建第　　　号で交付決定をした糸魚川市雪おろし安全対策支援事業が完了したので、糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり報告します。

記

対象工事費	
　　　　　　　　　　　　円		
交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　円		
工事期間	令和　　年　　　月　　　日から　令和　　年　　　月　　　日まで	
			
添付書類	□　施工箇所の「着手前」｢施工中｣「施工後」の写真
□　契約書又は請求書の写し
□　領収書等事業費の支払を証明する書類の写し
□　住民票の写し（糸魚川市雪おろし安全対策支援事業補助金交付要綱第３条第２項の規定による補助対象者に限る。）