様式第１号（第３条関係）
令和　年　月　日
　糸魚川市長　　　　様
申請者　住所　
氏名(名称・代表者)　　　　　　　　印

補助金等交付申請書

　ふるさとの木の香る家・店づくり促進事業補助金の交付を受けたいので、糸魚川市補助金等交付規則の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　金       　　円
　　　　　　　同上算出基礎　　　　　

2　消費税仕入控除税額の取扱い
　⑴　課税事業者となっており、消費税仕入控除税額が確定しているため、補助事業に要する経費から消費税仕入控除税額を減額した。
　⑵　課税事業者となっていないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑶　消費税仕入控除税額が確定していないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○を付けること。
3　補助事業等の名称　　ふるさとの木の香る家・店づくり促進事業補助金
4　補助事業等の目的及び内容　　　　
5　補助事業等の完了予定年月日　　　
6　添付書類　　事業計画書、収支予算書、その他必要書類
7　補助金等の交付先
　　　　金融機関　　
　　　　口座番号　　
　　　　口座名義　　
※　暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。