年　　月　　日
　糸魚川市長　　　　様

申請者

　　 住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

補　助　金　交　付　申　請　書

　糸魚川市林業事業体育成事業補助金の交付を受けたいので、同補助金交付要綱の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　　同上算出基礎　
2　消費税仕入控除税額の取扱い
　⑴　課税事業者となっており、消費税仕入控除税額が確定しているため、補助事業に要する経費から消費税仕入控除税額を減額した。
　⑵　課税事業者となっていないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑶　消費税仕入控除税額が確定していないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○を付けること。
3　補助事業等の名称
4　補助事業等の目的及び内容
5　補助事業等の完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日
6　添付書類
(1)　実施計画書
　(2)　収支予算書
7　補助金等の交付先
　　　　金融機関
　　　　口座番号

※　暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。

　　　　口座名義