様式第１号（第５条関係）
歴史民俗資料館入館料減免申請書

　年　　月　　日

　　糸魚川市教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　
（申請者が団体の場合はその所在地、団体名及び代表者氏名）

　　次のとおり糸魚川市歴史民俗資料館の入館料の減免を受けたいので申請します。
入館の館名		
入館の目的		
入館予定日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分	
入館予定人員	児童・生徒　　　　人　引率者　　　　人　その他　　　　人	
引率責任者	　	
(注意)　以下申請者は、記入しないでください。
減免の決定	　適・否　　　　第　　　号	
減免後の入館料	円