様式第４号(第７条関係)

歴史民俗資料館資料寄託申請書

年　　月　　日

　糸魚川市教育委員会　様　

　　申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　次のとおり糸魚川歴史民俗資料館へ資料を寄託したいので申請します。
寄託期間	年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
寄託資料	品名	数量	備考